Questo intervento prende spunto dall’articolo uscito a marzo 2018 sulla prestigiosa rivista scientifica “The Lancet”, il quale ribadisce come un approccio attivo e incentrato sul paziente sia più efficace per la gestione e la prevenzione del mal di schiena rispetto a un approccio tradizionale.

Buona lettura

Articolo scritto da FT-OMPT Davide Vallesio

IL MAL DI SCHIENA

Il mal di schiena (MDS) è una condizione dolorosa molto diffusa che colpisce individui di tutte le età, anche se aumenta durante gli anni lavorativi, ed è più frequente nelle donne che negli uomini. È patologia più diffusa del mondo e la principale causa di assenteismo lavorativo e sociale; negli ultimi anni questa condizione è in crescita ed è aumentata di più del 50% sia in Italia che in tutto il mondo.

Ma che cos’è il mal di schiena?

Il MDS si definisce per la localizzazione del dolore; tipicamente tutta la zona posteriore compresa tra il margine delle coste e le pieghe del gluteo. Può essere associato a dolori a una o entrambe le gambe purché non al di sotto al ginocchio, altrimenti è molto probabile un interessamento nervoso. Il dolore alla coscia o al gluteo è quindi tipico del MDS e non è quasi mai collegato a interessamento nervoso (sciatica).

Quasi la totalità delle persone che presenta MDS non ha una lesione o una sorgente di dolore chiara e specifica. Si parla quindi di MDS aspecifico. Al contrario le cause di MDS specifiche sono molto gravi, e fortunatamente molto più rare: tumori maligni, fratture vertebrali, infezioni, o ernie del disco che vanno a comprimere il nervo spinale; riguardano meno dell’1% delle persone, ma data la complessità del caso, il medico o il fisioterapista devono essere in grado di conoscerne i segni e i sintomi caratteristici e per individuarle il prima possibile.
Altre alterazioni della colonna come artrosi, assottigliamento del disco, scoliosi, ernie che non interessano il nervo, etc. non sono causa certa di dolore, e molte persone che non hanno MDS presentano queste alterazioni alla risonanza o all’RX. La Risonanza Magnetica o RX non sono quindi indicate per il MDS, salvo in casi specifici, perché si limitano ad evidenziare alterazioni che potrebbero affliggere il paziente già da diverso tempo senza però che queste rappresentino la causa scatenante del dolore, creando confusione diagnostica e soprattutto confusione nel paziente che potrebbe percepire le eventuali alterazioni come danni dai quali sia difficile guarire.
Quindi nel MDS aspecifico le cause di dolore, soprattutto cronico (dolore che dura da più di 3 mesi), sono da ricercare in contesti diversi. Il MDS cronico può essere correlato a fattori sociali, psicologici e patologie concomitanti anche portate da abitudini di vita sbagliate come il fumo, la sedentarietà e l’obesità.

Caratteristiche del mal di schiena

Il MDS viene descritto spesso come una condizione cronica con un’ampia variabilità di quadri e decorsi clinici. Il decorso clinico però è spesso favorevole e dovrebbe risolversi in massimo 6 settimane. Più della metà dei pazienti però riferisce ancora dolore sia dopo tre mesi che dopo un anno. Recenti studi hanno evidenziato anche che quasi una persona su 3 che ha sviluppato MDS rischia di avere una ricaduta entro un anno dal primo episodio. Così come persone con altre patologie croniche quali asma, mal di testa o diabete hanno un rischio superiore di sviluppare il MDS. Anche posture scomode prolungate, compiti manuali pesanti, sensazione di stanchezza o distrazione durante attività lavorativa o sportiva sono ricollegabili all’aumento del rischio di sviluppare MDS.

Fattori che contribuiscono alla cronicità

Il modello bio-psico-sociale negli ultimi anni ci è venuto in aiuto per comprendere la complessità di tutte le patologie croniche, e quindi anche del MDS. Questo modello pone al centro del programma riabilitativo la persona e non più la patologia, come si usava in precedenza. Molto spesso la disabilità persiste pur non essendoci danno biologico. Anzi dopo la fase acuta, le credenze del paziente, la paura di peggiorare o non “guarire” più, i fattori sociali, lavorativi o precedenti esperienze dolorose sono la causa principale di cronicità del MDS.

FATTORI BIOLOGICI

Anche se il ruolo delle alterazioni fisiche nello sviluppo del MDS non è ancora noto, ci sono delle caratteristiche comuni nei soggetti che ne soffrono: alterazioni della forza e struttura muscolare, deficit di coordinazione muscolare e movimenti poco fluidi sono tipici e molto più frequenti in soggetti con MDS che in persone senza dolore.

FATTORI PSICOLOGICI

I fattori psicologici sono spesso sottovalutati ma si è visto che sono fondamentali, e possono giocare un ruolo positivo ma anche negativo: la depressione, l’ansia, la chinesiofobia (paura di muoversi o paura che il muoversi possa andare a “rompere” qualcosa e peggiorare la sintomatologia), la catastrofizzazione (paura irrazionale che possa succedere qualcosa di molto grave) sono fattori che andranno a peggiorare il decorso clinico e che devono essere indagati e capiti dal fisioterapista per poter educare e consigliare al meglio il paziente; al fine di evitare quello che è un circolo vizioso che nasce dal dolore, passa per una diminuzione delle attività con incremento delle disabilità, incremento delle paure e credenze di impossibilità di guarigione, aumento conseguente del dolore…
I fattori positivi invece sono caratterizzati da capacità di prendere parte attiva al trattamento, di capire e trovare gli stimoli per ribaltare la propria condizione dolorosa, così come avere obiettivi molto forti a breve e a lungo termine.

FATTORI SOCIALI

I fattori sociali che più spesso vanno a correlare con il MDS sono un basso livello di istruzione e un tenore di vita socio-economico basso. Questo sembra essere dovuto a una alfabetizzazione sanitaria scarsa, poca possibilità di ricorrere a cure sanitarie adeguate, impossibilità di rinunciare o diminuire il lavoro. Altri fattori come l’essere lavoratori autonomi o lavoratori dipendenti influenzano di molto i giorni di assenza da lavoro.

Chiariti questi aspetti generali di inquadramento del mal di schiena quali sono le migliori strategie di prevenzione e trattamento del mal di schiena?

PREVENZIONE

Per quanto riguarda la prevenzione le raccomandazioni principali delle linee guida internazionali riguardano esercizi ed educazione del paziente. Per quanto riguarda l’educazione, sono tutte norme di gestione delle attività fisiche e lavorative e la movimentazione corretta dei carichi. Gli esercizi, per la prevenzione del MDS, possono essere esercizi semplici di mobilizzazione articolare e rinforzo muscolare; non è necessario fare degli esercizi specifici ma mantenere una buona attività fisica è più che sufficiente, soprattutto in età avanzata quando le persone sono portate alla maggiore sedentarietà.
Per quanto riguarda altre misure quali busti, plantari o oggetti ergonomici hanno evidenziato scarsa prevenzione per il MDS. In ogni caso è sempre bene chiedere informazioni più approfondite a un professionista sanitario.

TRATTAMENTO

Il modello bio-psico-sociale ci viene in aiuto, oltre che nell’inquadramento delle cause del MDS, anche per il trattamento di questa problematica. Una persona che soffre di MDS va considerata nella sua interezza indagando non solo il dolore, ma anche le sue credenze, il suo vissuto e le sue interazioni sociali.
Il MDS si può suddividere in acuto e cronico (dolore che dura da più di 3 mesi):
Mal di schiena acuto: per il MDS acuto le migliori linee guida internazionali sconsigliano gli esami di strumentali (RX o risonanza magnetica), a meno che non si abbia, durante l’anamnesi, un sospetto di rischio di patologia grave. Consigliano invece un atteggiamento attivo verso il problema, fisioterapia e psicoterapia, sconsigliando la terapia farmacologica e chirurgica in prima istanza; queste ultime, infatti, vanno prese in considerazione solo nel caso in cui un primo trattamento risulti inefficace. Il trattamento consigliato dalle linee guida è mirato a: esercizi, massaggi, agopuntura, manipolazioni spinali e yoga. In aggiunta a questo l’educazione è fondamentale; bisogna sconsigliare il riposo a letto, ma bisogna rimanere attivi e mantenere il normale stile di vita, incluso il lavoro. Inoltre, il MDS acuto ha una prognosi favorevole con una gestione precoce e ottimale del problema.
Mal di schiena cronico: in un MDS cronico la componente di esercizio terapeutico è ancora più importante per aumentare le attività, migliorare la funzione e diminuire la possibilità di peggioramento della disabilità. Non esistono esercizi migliori di altri, ma vanno cuciti su misura in base alle necessità e capacità del paziente. Nel MDS cronico il trattamento manuale (mobilizzazione, manipolazione) è meno efficace ma può essere comunque un ponte di trattamento efficace. In pazienti in cui il MDS continua nonostante questo tipo di trattamento può essere utile la terapia psicologica, trattamenti cognitivo-comportamentali e una forte interazione tra trattamenti fisioterapici e psicoterapeutici.

Altri trattamenti passivi quali ultrasuoni, TENS, trazioni, macchine riscaldanti o busti di supporto lombare sono in generale inefficaci e quindi non raccomandati. Le linee guida raccomandano il trattamento farmacologico solo dopo il fallimento di un primo trattamento fisioterapico. Il paracetamolo è il più raccomandato per i minori effetti collaterali; i FANS (OKI, Brufen, Voltaren etc.) non sono raccomandati dalle linee guida e sarebbero utili solo sotto attenta prescrizione del medico per brevi periodi con le dosi più basse possibili; i farmaci oppioidi sono sconsigliati, salvo casi particolari e per pazienti attentamente selezionati dal medico.

Cambiare modo di pensare è fondamentale

In tutto il mondo però, non solo in Italia, c’è una grande differenza tra quello che dicono le linee guida e le nuove evidenze scientifiche e quello che succede in realtà nella gestione del MDS; quasi il 56% della popolazione con MDS in Italia viene sottoposta ad indagini strumentali (RX o RMN), c’è una grande prescrizione di farmaci, specie antidolorifici e una sovra prescrizione di trattamenti passivi quali TENS. La fisioterapia, la psicoterapia e l’attività fisica in generale sono purtroppo sottostimate.

Lo studio pubblicato su Lancet si conclude, quindi, con consigli su come migliorare la gestione del MDS a livello mondiale e cercare di far cambiare queste idee sbagliate dettate da credenze passate che ora, la scienza, come abbiamo visto, ha decretato errate e dannose per il MDS; un cambiamento che dovrebbe avvenire a tutti i livelli, dall’aggiornamento di medici e fisioterapisti, ai mezzi d’informazione fino a campagne ad hoc per formare la popolazione. Bisogna quindi formare i lavoratori e la popolazione in generale sui rischi del MDS, e educare al meglio sia come prevenirlo che come comportarsi in caso di dolore; incentivare l’attività fisica e mantenersi attivi, anche a lavoro, magari cambiando mansione, sono le indicazioni migliori a qualsiasi età. Il MDS è sempre più frequente e disabilitante e va affrontato nel modo corretto.

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